Bệnh trĩ - Bệnh tế nhị thời @ - Nên điều trị sớm

Bệnh trĩ

BS. Dương Phước Hưng

Đại học Y Dược TP. HCM

1-Bệnh trĩ là gì?
Là bệnh được tạo thành do dãn quá mức các
đám rối tĩnh mạch trĩ.
(Theo Admin thấy thì từ này nên sửa đi thành tĩnh mạch hậu môn thì chính xác hơn)

Là bệnh rất phổ biến, đứng hàng đầu trong
các bệnh lý vùng hậu môn đến nhập viện.

Bệnh nhân mắc bệnh trĩ thường đi khám và
điều trị rất muộn sau nhiều năm, vì bệnh tuy có ảnh hưởng tới cuộc sống nhưng
không nặng nề nên bệnh nhân thường bỏ qua và vì bệnh ở vùng kín đáo nên bệnh
nhân thường ngại ngùng nhất là phụ nữ.

2-Triệu chứng nào đưa bệnh nhân
đến khám bệnh?
Có 2 triệu chứng chính đưa bệnh nhân đi
khám bệnh là chảy máu và sa búi trĩ.
-Chảy máu là triệu chứng có sớm nhất và
thường gặp nhất. Đây là một trong những lý do đưa bệnh nhân đến khám. Lúc đầu
chảy máu rất kín đáo, tình cờ bệnh nhân phát hiện khi nhìn vào giấy chùi vệ sinh
sau khi đi cầu hoặc nhìn vào phân thấy vài tia máu nhỏ dính vào thỏi phân rắn.
Về sau mổi khi đi cầu phải rặn nhiều do táo bón thì máu chảy thành giọt hay
thành tia. Muộn hơn nữa cứ mỗi lần đi cầu, mỗi lần đi lại nhiều, mỗi lần ngồi
xổm máu lại chảy. có khi máu chảy rất nhiều bắt bệnh nhân phải vào cấp cứu. Đôi
khi máu từ búi trĩ chảy ra đọng lại trong lòng trực tràng rồi sau đó mới đi cầu
ra nhiều máu cục.
-Sa búi trĩ: thường xảy ra trễ hơn sau
một thời gian đi cầu có chảy máu, lúc đầu sau mỗi khi đại tiện thấy có khối nhỏ
lồi ra ở lỗ hậu môn, sau đó khối đó tự tụt vào được. Càng về sau khối lồi ra đó
to lên dần và không tự tụt vào sau khi đi cầu nữa mà phải dùng tay nhét vào.
Cuối cùng khối sa đó thường xuyên nằm ngoài hậu môn.

-Ngoài 2 triệu chứng chính trên, bệnh
nhân có thể có kèm theo các triệu chứng khác như đau khi đi cầu, ngứa quanh lỗ
hậu môn. Thông thường trĩ không gây đau, triệu chứng đau xảy ra khi có biếng
chứng như tắc mạch, sa trĩ nghẹt hay do các bệnh khác ở vùng hậu môn như nứt hậu
môn, áp xe cạnh hậu môn… Triệu chứng ngứa xảy ra do búi trĩ sa ra ngoài và tiết
dịch gây viêm da quanh hậu môn làm cho bệnh nhân cảm thấy hậu môn lúc nào cũng
có cảm giác ướt và ngứa.

3-Lầm lẫn bệnh trĩ với các bệnh
khác?
Do triệu chứng chính thường dẫn bệnh nhân
đến khám là chảy máu, sa trĩ và đau là các triệu chứng có thể gặp trong nhiều
bệnh khác nên dễ lầm lẫn nếu không đi khám. Với triệu chứng chảy máu có bệnh ung
thư hậu môn trực tràng cũng cho triệu chứng giống như vậy, nếu bệnh nhân cứ cho
là mình bị bệnh trĩ không đi khám đến khi ung thư phát triển to thì không còn
khả năng điều trị được. Ngoài ung thư, hậu môn trực tràng có bệnh cũng cho dấu
hiệu chảy máu như vậy là polype trực tràng, đây là bệnh cần can thiệp cắt bỏ thì
mới hết bệnh chứ không thể điều trị bằng thuốc. Búi trĩ sa ra ngoài thường lầm
với sa trực tràng, hai bệnh có cách điều trị khác nhau.

4-Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi
gây bệnh trĩ?
Nguyên nhân của bệnh chưa được xác định
rõ ràng và chắc chắn. Những yếu tố sau đây được coi như là những điều kiện thuận
lợi cho bệnh phát sinh:
-Táo bón kinh niên: Những bệnh nhân này
mỗi khi đi cầu rặn nhiều, khi rặn áp lực trong lòng ống hậu môn tăng lên gấp 10
lần. Táo bón lâu ngày làm xuất hiện các búi trĩ. Các búi trĩ dần dần to lên và
khi to quá sẽ sa ra ngoài.
-Hội chứng lỵ: Những bệnh nhân bị bệnh lỵ
mỗi ngày đại tiện nhiều lần và mỗi lần đại tiện phải rặn nhiều làm tăng áp lực
trong ổ bụng.

-Tăng áp lực ổ bụng: Những bệnh nhân viêm
phế quản mạn tính, những bệnh nhân dãn phế quản, phải ho nhiều, những người làm
lao động nặng như khuân vác... làm tăng áp lực trong ổ bụng, dễ dàng cho bệnh
trĩ xuất hiện.
-Tư thế đứng:
khi nghiên cứu áp lực tĩnh mạch trĩ, người ta ghi nhận áp lực tĩnh mạch trĩ là
25cm H2O
ở tư thế nằm, tăng vọt lên 75cm H2O
ở tư thế đứng. Vì vậy, tỉ lệ mắc bệnh trĩ ở người phải đứng lâu, ngồi nhiều, ít
đi lại như thư ký bàn giấy, nhân viên bán hàng, thợ may v…v…
-U bướu hậu môn trực tràng và vùng chung
quanh: như ung thư trực tràng, u bướu vùng tiểu khung, thai nhiều tháng… khi to
có thể chèn ép và cản trở đường về tĩnh mạch hồi lưu làm cho các đám rối trĩ
căng phồng lên tạo thành bệnh trĩ. Trong những trường hợp này, trĩ được tạo nên
do những nguyên nhân cụ thể, rõ ràng nên được gọi là trĩ triệu chứng, khi điều
trị ta phải điều trị nguyên nhân chứ không trị như bệnh trĩ.

5- Điều trị
Người ta chỉ điều trị khi trĩ gây những
rối loạn ảnh hưởng đến sinh hoạt và năng suất lao động của người bệnh.
Ngăn chặn các yếu tố thuận lợi
phát sinh bệnh trĩ:
- Tập thói quen đi cầu đều đặn hàng ngày.
- Điều chỉnh thói quen ăn uống:
Tránh các chất kích thích như cà phê,
rượu, trà.
Tránh các thức ăn nhiều gia vị như ớt,
tiêu.
Uống nước đầy đủ.
Ăn nhiều chất xơ.
-Vận động thể lực:
nên tập thể dục và chơi các môn thể thao nhẹ như bơi lội, đi bộ…
-Điều trị các bệnh mãn tính hiện có như
viêm phế quản, dãn phế quản, bệnh lỵ …
Điều trị nội khoa:
- Vệ sinh tại chỗ tốt bằng phương pháp
ngâm nước ấm 2 – 3 lần/ngày, mỗi lần 15 phút.
- Thuốc uống: gồm các thuốc có tác nhân
trợ tĩnh mạch, dẫn xuất từ flavonoid. Cơ chế tác động của các thuốc này là làm
gia tăng trương lực tĩnh mạch, bảo vệ vi tuần hoàn, giảm phù nề nhờ tác động
kháng viêm tại chỗ, chống nhiễm trùng và chống tắc mạch.
- Thuốc tại chỗ: gồm các
loại thuốc mỡ (pommade) và đạn dược (suppositoire) bao gồm các tác nhân kháng
viêm, vô cảm tại chỗ và dẫn xuất trợ tĩnh mạch.
Điều trị bằng thủ thuật:
1-Chích xơ:
Là phương pháp
dễ thực hiện, đơn giản, nhanh chóng và an toàn. Tuy nhiên, người thực hiện thủ
thuật phải là bác sĩ có kinh nghiệm với kỹ thuật vững vàng mới cho kết quả tốt
và tránh được các biến chứng. Mục đích chính của chích xơ là giảm lưu lượng máu
đến búi trĩ, tạo mô sẹo xơ dính vào lớp cơ dưới lớp dưới niêm mạc giúp giảm
triệu chứng chảy máu.
Chích xơ được chỉ định trong trĩ
độ 1 và trĩ độ 2,
Trong kỹ thuật chích xơ cần chú ý
một số việc:
- Sử dụng đúng loại kim: Kim dài, có ngạnh
chặn ở gần đầu kim để tránh xuyên thấu sâu, nếu có kim gập góc thì rất tốt, ống
chích chuyên dùng. Thuốc chích xơ thường dùng hiện nay là dầu phenol ²⁶và polidocanol.
-Vị trí chích là ở gốc búi trĩ, nằm trên đường lược và ở đáy
búi trĩ. Khối lượng thuốc bơm khoảng 3-5 ml, bom chậm, trong lúc bom thuốc nếu
thấy chỗ chích đổi màu trắng là chích vào lớp thượng bì, ngừng chích ngay vì sẽ
gây biến chứng loét hoại tử sau chích. Vị trí chích thông thường là ở 4giờ ,
7giờ và 11giờ.
-Biến chứng:
*Chảy máu chỗ chích: nếu phát hiện trong
lúc chích dùng gạc đè vào, nếu không giảm dùng dụng cụ thắt trĩ bằng vòng cao su
thắt vùng chảy máu.
*Chích vào tuyến tiền liệt: trong trường
hợp chích quá sâu ở vị trí 11giờ-1giờ có thể gặp biến chứng bí tiểu, viêm mào
tinh và tinh hoàn, viêm tuyến tiền liệt, rò hậu môn âm đạo…

2-Thắt trĩ bằng vòng cao
su:
Thắt trĩ bằng vòng cao su
được chỉ định điều trị trĩ nội độ 1 và 2, một số tác giả áp dụng cho cả trĩ nội
độ 3 nhưng kết quả giới hạn.
Thắt trĩ bằng vòng cao su đã được
thực hiện từ thế kỷ 19 nhưng vì cột búi trĩ chung với cả da quanh hậu môn nên
sau thắt rất đau, cho nên không được sử dụng rộng rải. Đến năm 1958 Blaisdell đã
thành công với việc chỉ cột búi trĩ không có lẫn da và các mô chung quanh.
Barron 1963 đã tạo ra dụng cụ để thắt trĩ với vòng cao su và sau đó với dụng cụ
cải tiến của Mc Giveny đã đưa điều trị thắt trĩ với vòng cao su thành một phương
pháp điều trị trĩ thành công và được lựa chọn hàng đầu trong các phương pháp
điều trị bằng thủ thuật.
Nguyên tắc chính của thắt vòng cao
su là giảm lưu lượng máu đến búi trĩ, tạo mô sẹo xơ dính vào lớp cơ dưới lớp
dưới niêm mạc, do đó sẽ cố định ống hậu môn đúng với nguyên tắc bảo tồn lớp đệm
hậu môn.

3-Quang đông hồng ngoại:
Phương thức sử dụng nhiệt điều trị
trĩ đã được thực hiện hàng trăm năm nay. Mục tiêu của phương pháp làm đông là
làm cho mô bị đông lại bởi tác động của sức nóng, tạo nên sẹo xơ làm giảm lưu
lượng máu đến búi trĩ và cố định trĩ vào ống hậu môn. Với tia Laser, dòng điện
cao tần cũng có tác động làm đông như tia hồng ngoại, nhưng sự chính xác về độ
sâu xuyên thấu của tác động làm đông của 2 phương pháp này không chính xác bằng
tia hồng ngoại với máy quang đông. Sự xuyên thấu mô của tia hồng ngoại được định
trước bằng cách điều chỉnh tốc độ của tia và độ hội tụ chính xác trên lớp mô này.
Máy quang đông hồng ngoại có lợi là không gây nhiễu các dụng cụ điện tử gắn trên
người bệnh như máy điều hòa nhịp tim.
Quang đông hồng ngoại được chỉ
định với trĩ nội độ 1 và độ 2. Phương pháp này có ưu điểm là không đau, an toàn,
cầm máu rất hiệu quả nhưng có nhược điểm là máy khá đắt và thường phải làm thủ
thuật nhiều lần.

PHẪU THUẬT
Với các phát hiện về sinh bệnh học
và giải phẫu học, từ thập niên 90 có các phương pháp phẫu thuật mới như khâu
treo trĩ, phẫu thuật Longo, khâu cột động mạch trĩ dưới hướng dẫn của siêu âm
Doppler. Các phương pháp phẫu thuật mới này dựa trên nguyên tắc bảo tồn lớp đệm
hậu môn, giảm lưu lượng máu đến búi trĩ và cố định mô trĩ vào ống hậu môn. Với
các phương pháp phẫu thuật sau này, vùng phẫu thuật nằm trên cột Morgagni, là
vùng không có các tiếp nhận cảm giác, do đó khi phẫu thuật vùng này có lợi điểm
là không đau.

Hình 1 : Vị trí phẫu trường của 2 nhóm phẫu thuật

1-Nhóm phẫu thuật 1: gồm 2 nhóm phẫu
thuật
a-Phẫu thuật cắt khoanh
niêm mạc:
Phẫu thuật Whitehead:
nguyên tắc là cắt khoanh niêm mạc và lớp dưới niêm mạc có các búi tĩnh mạch trĩ,
sau đó kéo niêm mạc từ trên xuống khâu với da ở hậu môn. Phương pháp này hiện
nay hầu như không được sử dụng vì để lại nhiều biến chứng nặng nề như hẹp hậu
môn, đại tiện mất tự chủ và rỉ dịch ở hậu môn. Nhưng vì tính chất triệt để của
phẫu thuật nên nhiều tác giả vẫn sử dụng nguyên tắc của phẫu thuật này nhưng cải
biên lại để làm giảm các biến chứng, ví dụ phẫu thuật Toupet.
b-Phẫu thuật cắt từng búi
trĩ:
Nguyên tắc phẫu thuật này
là cắt riêng biệt từng búi trĩ một, để lại ở giữa các búi trĩ các mảnh da-niêm
mạc (cầu da niêm mạc). Nhóm phẫu thuật này gồm có PT Milligan Morgan (1937), PT
Ferguson (1959), PT Parks (1965), PT BV Việt Đức (Nguyễn Đình Hối, 1966).
Nhóm phẫu thuật này gồm2 nhóm chính là:
- Cắt trĩ mở: PT Milligan
Morgan , PT Nguyễn Đình Hối
- Cắt trĩ kín:
PT Ferguson.
Nhóm phẫu thuật này tránh được các biến
chứng của nhóm phẫu thuật cắt khoanh niêm mạc da, nhưng vẫn còn nhược điểm là
đau sau mổ, thời gian nằm viện dài, thời gian trở lại lao động muộn và không
hiệu quả trong các trường hợp trĩ vòng.

2-Nhóm phẫu thuật 2:
Xuất phát từ các nhược
điểm của nhóm phẫu thuật dưới cột Morgagni và các phát hiện mới về sinh bệnh học,
từ thập niên 90, dựa trên nguyên tắc bảo tồn khối đệm hậu môn, giảm lưu lượng
máu đến búi trĩ và thu nhỏ thể tích khối trĩ, một số phẫu thuật mới đã ra đời
với nguyên tắc treo hậu môn như PT Longo, khâu treo trĩ bằng tay và nguyên tắc
thu nhỏ thể tích khối trĩ như PT khâu cột động mạch trĩ dưới hướng dẫn của siêu
âm Doppler.

a-PT Longo (1993) (hình
1):
Là phẫu thuật sử dụng máy
khâu vòng để cắt một khoanh niêm mạc trên đường lược 2-3 cm và khâu vòng bằng
máy bấm. Nguyên tắc của phẫu thuật này là cắt và khâu khoanh niêm mạc, nhằm mục
đích giảm lưu lượng máu đến đám rối tĩnh mạch trĩ để thu nhỏ thể tích trĩ và
treo được đệm hậu môn vào ống hậu môn. Phương pháp này được ưa chuộng vì không
đau, thời gian nằm viện ngắn, trả bệnh nhân về lao động sớm, nhược điểm này là
chi phí cao, chưa được đánh giá đầy đủ về hiệu quả do thời gian theo dõi còn
ngắn 15.

Hình 1: Phẫu thuật

Longo

b-Khâu treo trĩ bằng tay:
Đây là phương pháp cải
biên của phẫu thuật Longo ở các nước đang phát triển do giá thành cao của PT
Longo . PT này đã được Ahmed M Hussein, Nguyễn Mạnh Nhâm, Nguyễn Trung Vinh,
Nguyễn Trung Tín báo cáo ở các hội nghị. Phương pháp này cũng dựa trên nguyên
tắc của phẫu thuật Longo là làm giảm lưu lượng máu đến búi trĩ để thu nhỏ thể
tích khối trĩ và treo búi trĩ lên ống hậu môn bằng các mũi khâu tay khâu xếp
nếp niêm mạc trên đường lược 2-3 cm. Phương pháp này chỉ mới được báo cáo sau
năm 2001.
c-Khâu cột động mạch trĩ
dưới hướng dẫn của siêu âm Doppler (hình 2):


*Hình 2: Máy* *Moricorn và ống soi hậu môn có đầu dò siêu âm Doppler*

Phương pháp này được
Kazumasa Morinaga thực hiện lần đầu năm 1995, với một dụng cụ có tên là
Moricorn, là một máy gồm một đầu dò siêu âm Doppler gắn liền trong một ống soi
hậu môn, qua dụng cụ này tác giả dò tìm 6 động mạch, là những nhánh tận của động
mạch trực tràng trên, và các nhánh động mạch này được khâu cột ở vị trí trên
đường lược 2cm.
Nguyên tắc của phương pháp
này là làm giảm lưu lượng máu đến các búi trĩ, chỉ áp dụng cho trĩ nội độ 2 và
3, ưu điểm của phương pháp này là không đau và bảo tồn được đệm hậu môn.
Cả ba phương pháp này
không giải quyết được các trường hợp trĩ nội tắc mạch và các trường hợp có mẫu
da thừa lớn.

Chỉ định điều trị:
-Trĩ có thể là bệnh, có
thể là triệu chứng của một bệnh khác. Chỉ được phẫu thuật khi là trĩ bệnh . Một
sai lầm thường mắc phải là cắt trĩ cho một bệnh nhân bị ung thư trực tràng. Có
thể trĩ là triệu chứng của ung thư trực tràng, có thể là ung thư trực tràng xuất
hiện trên một bệnh nhân có trĩ đã lâu. Vì vậy, trước khi mổ phải khẳng định
không có các thương tổn thực thể khác ở vùng hậu môn trực tràng.
-Trĩ có thể điều trị khỏi
bằng nội khoa hay các phương pháp vật lý. Vì vậy, phẫu thuật chỉ nên được xem là
phương sách cuối cùng khi các phương pháp kể trên không hiệu quả, bởi vì phẫu
thuật can thiệp vào giải phẫu học và sinh lý học bình thường và có thể kèm theo
các di chứng nặng nề khó sửa chữa.
-Chỉ định mổ áp dụng cho
trĩ nội độ 3, độ 4, trĩ có huyết khối, trĩ vòng sa và trĩ xuất huyết trầm trọng.
-Trĩ ngoại: Trĩ ngoại
không có chỉ định điều trị thủ thuật và phẫu thuật trừ khi có biến chứng nhiễm
trùng, lở loét hay tắc mạch tạo thành những cục máu đông nằm trong các búi trĩ.
Phẫu thuật điều trị tắc mạch trong cấp cứu là rạch lấy cục máu đông. Ngay sau mổ
bệnh nhân cảm thấy dễ chịu và hết đau ngay.

-Trĩ nội:
- Độ 1: chích xơ
hoặc làm đông bằng nhiệt.
- Độ 2: làm đông
bằng nhiệt, thắt bằng dây thun hay cắt trĩ.
- Độ 3: thắt bằng
dây thun hay cắt trĩ.
- Độ 4: cắt trĩ.
- Trĩ sa nghẹt:
dùng thuốc điều trị nội khoa và ngâm nước ấm cho đến khi búi trĩ hết phù nề, tại
chỗ ổn định, sau đó mới mổ cắt trĩ.

Bệnh trĩ - Bệnh tế nhị thời @ - Nên điều trị sớm

Bệnh trĩ - Bệnh tế nhị thời @ - Nên điều trị sớm

Bệnh trĩ - Bệnh tế nhị thời @ - Nên điều trị sớm :: Comments